и при других расстройствах: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей и, конечно же, хронический панкреатит. Остановимся на этом подробнее.

Заброс желчи при панкреатите. Почему не все препараты ферментов эффективны

В норме, когда желудочное содержимое поступает в просвет ДПК, в поджелудочную железу поступает команда: «Выбросить в просвет кишки ферменты для переваривания пищи». Если поджелудочная железа здорова, она выделяет достаточное количество необходимых ферментов с панкреатическим (поджелудочным) соком, и дальше «успокаивается», то есть её стимуляция активно не происходит.

А вот при наличии хронического панкреатита сценарий меняется. Орган не может выделить необходимое количество ферментов с панкреатическим соком. Как следствие, происходит задержка пищевых масс в просвете ДПК. Наше пищеварение при этом находится как бы в режиме ожидания, то есть, задерживает продвижение пищевых масс по кишечнику в надежде, что за это время поджелудочная сможет «выбросить» еще немного ферментов для расщепления питательных веществ. Но в условиях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (то есть, при хроническом панкреатите) этого не происходит, или происходит в минимальном количестве. Как результат – повышение давления в просвете ДПК и создание условий для заброса содержимого ДПК в желудок. Это проявляется чувством распирания, тяжести в верхней половине живота (чаще – в правом подреберье). Помимо этого, застой содержимого в просвете ДПК провоцирует возбуждение рвотного рефлекса (это происходит компенсаторно, чтобы снизить давление в полости ДПК), что нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Помочь в этом случае могут лекарственные препараты с ферментами. Причём, важно использовать те препараты, которые представляют собой мини-микросферы, потому как они равномерно распределяются с пищей и обеспечивают расщепление пищи на компоненты, доступные для всасывания. Таблетированные формы препаратов в этом отношении неэффективны, так как из-за нарушения моторики они могут надолго задерживаться в желудке и не попадать в точку своего приложения, то есть, в просвет ДПК.

Симптомы, или как проявляется заброс желчи

Очень часто заброс желчи в желудок абсолютно никак не проявляется. Это вот как раз те ситуации, когда каждому второму пациенту после гастроскопии пишут в заключении «дуодено-гастральный рефлюкс» или «заброс желчи в желудок». Надо ли что-то делать с таким вариантом ДГР, когда отсутствуют всякие симптомы и изменения слизистой желудка или пищевода? Однозначно – нет. Такие забросы желчи «лечить» не нужно. Выше я уже говорила о том, что сам по себе заброс желчи в желудок – явление нормальное и, в общем-то, физиологичное.

Но в ряде ситуаций заброс желчи в желудок и пищевод проявляется крайне неприятными симптомами:

– чувство горечи во рту, особенно по утрам (связано с высоким забросом желчи, который доходит до ротовой полости)

– пожелтение эмали зубов (связано с высоким забросом желчи, который доходит до ротовой полости)

– приступы кашля (иногда, в случае высоких забросов, желчь может попадать в гортань и раздражать голосовые связки)

– отрыжка, изжога

– чувство распирания, давления или дискомфорта в верхней половине живота (чаще в эпигастральной области и в правом подреберье)

– тошнота

– рвота

– нарушение стула (это может быть как запор, так и, нередко, понос или кашицеобразный стул)

– вздутие живота, обильное отхождение газов

Проявления варьируют в каждом конкретном случает. Главным образом, клиническая картина зависит от первопричины – состояния/заболевания, которое привело к ДГР. Немного забегая наперёд, скажу, что заброс желчи в желудок, который имеет симптомы – это ВСЕГДА проявление какого-либо расстройства пищеварительного тракта. Сам по себе ДГР не возникает. Этот факт настоятельно рекомендую учесть тем, кто настойчиво ищет способы «прогнать плохую желчь». Прежде чем начинать лечение, нужно твёрдо знать, а что мы, собственно, хотим вылечить.

Симптомы, связанные с застоем желчи, даже в научной медицинской литературе можно встретить под названием «дуоденальный демон».

Перечисленные выше симптомы нередко дополняются психосоматическими проявлениями: апатия, снижение концентрации внимания, плохая работоспособность, снижение физической активности, постоянное угнетённое состояние. Это, в общем-то, не мудрено: сложно собраться с силами и видеть радость в жизни, когда беспокоят столь неприятные симптомы.

К чему может привести заброс желчи

Патологический заброс желчи в желудок и вышележащие отделы пищеварительного тракта (пищевод, ротовая полость) влечёт за собой массу неприятностей. Это неудивительно, ведь слизистая оболочка этих отделов никак не предназначена для содержимого двенадцатиперстной кишки.

В состав рефлюктанта (содержимое ДПК, которое забрасывается в желудок) входят желчные кислоты и ферменты. На сегодняшний день очень хорошо изучено повреждающее действие этих веществ на слизистую оболочку. Развивается активный воспалительный процесс, результатом которого становится «уплощение» эпителия и резкое уменьшение слизи, которая защищает слизистую от повреждений. Может сформироваться вторичный рефлюкс-гастрит.

Диагностика

Несмотря на то, что медицина не стоит на месте и с каждым годом появляются новые высокотехнологичные методы диагностики, на сегодняшний день так и не существует «золотого стандарта» диагностики ДГР и ДЭГР.

Могут использоваться следующие методы диагностики:

– фиброоптическая спектрофотометрия

– холесцинтиграфия

– гастроскопия с аспирацией содержимого

– суточная инпеданс-рН-метрия

– ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Каждый из этих методов обладает своими преимуществами и недостатками. Вкратце расскажу о каждом методе.

Фиброоптическая спектрофотометрия (Bilitec 2000). Методика была изобретена в далёком 1993 году. Основана на способности поглощать свет определённой длины билирубином. Через нос в пищевод вводится специальный зонд, который имеет два светодиодных датчика. Если в рефлюктанте из ДПК есть билирубин (компонент желчи), то датчик срабатывает и подаёт сигнал на записывающее устройство. Исследование длится сутки, пациент при этом продолжает вести свою повседневную деятельность и в питании придерживается строгой «белой» диеты, чтобы избежать помех в исследовании, которые может причинить окрашенная еда.

Холесцинтиграфия, или динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Эта методика применяется не только для выявления ДГР, но и для оценки работы всей гепатобилиарной системы: печени, желчного пузыря и протоковой системы. Внутривенно вводится радиоактивный фармпрепарат, который поглощается клетками печени и потом выводится вместе с желчью. С помощью гамма-камеры удаётся визуализировать этот процесс, попадает ли фармпрепарат в желудок или нет. Перед исследованием важно голодать в течение 4 часов. Длительность процедуры составляет, в среднем, 2 часа. Для большей информативности рекомендуется использовать желчегонный завтрак.

ФГДС с аспирацией гастроэзофагеального содержимого. Этот метод позволяет провести визуальную оценку состояния слизистой оболочки желудка и пищевода, сделать биопсию тканей и изучить её повреждение под микроскопом. Но! Важно понимать, что полученные изменения никоим образом не дадут ответ на вопрос, возникли ли они под действием желчного рефлюкса. И даже разовый забор (аспирация) содержимого вряд ли поможет ответить на этот вопрос. Отсутствие признаков желчи в аспирате в момент исследования ни в коем случае не исключает наличие ДГР.

Суточная инпеданс-рН-метрия. Данная методика позволяет определять рН в желудке и в пищеводе. Метод очень чувствителен для всех типов рефлюксов и даёт информацию об их количестве, частоте, высоте распространения. Самое главное, что полученные данные потом можно сопоставлять с симптоматикой пациента. Но при всех преимуществах данный метод диагностики не даёт информацию о том, присутствует ли в рефлюктанте желчные кислоты. Изменение рН в щелочную сторону далеко не всегда свидетельствует о наличии желчи, также как и кислая рН не исключает её. Исследование длится сутки, в ходе которых предполагается, что пациент будет вести свою обычную повседневную активность, включая приёмы пищи. Важно при этом вести дневник, в котором необходимо отражать время приёма пищи, появление неприятных симптомов и периоды пребывания в положении лёжа.

Что касается методики ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, то при подозрении на ДГР она обязательно используется. Не для того, чтобы подтвердить/исключить это состояние (к сожалению, УЗИ не может дать такую информацию), а для того, чтобы исключить причины, которые могли спровоцировать ДГР (например, желчнокаменная болезнь).

Каждый из описанных мною методов имеет свои преимущества и недостатки. Как вы могли догадаться, первые два метода не вошли в широкую клиническую практику. По понятным причинам они больше используются в академических (научных) целях. Что касается